טופס השאלה ציוד למעסיקים

שם העובד שעבורו מיועדת ההתאמה *

תעודת זהות *

טלפון נייד *

היקף משרת העובד בשעות חודשיות *

תאריך תחילת העסקה *

 

תיאור המשרה ומטלות היומיומיות של העובד *

ההתאמה המתבקשת – נא לפרט *

יש לאשר א. אני מצהיר/ה שכל הפרטים שמילאתי בטופס נכונים.
ב. אני מצהיר/ה שההתאמה המבוקשת עונה על הצורך של העובד/ה ועומדת בדרישות התפקיד והמעסיק.
ג. אני מתחייב/ת לשמור על הסודיות ולהשתמש בציוד/התאמות במקום העבודה בלבד.

חתימת המעסיק (שם מלא) *