טופס הפניה לשירותים

טופס הפנייה למרכז שיקום מגדל אור

אנשי מקצוע, המעוניינים להפנות אנשים עם לקות ראייה או עיוורון לשירותי הדרכה שיקומית, שיקום תעסוקתי או שירותים נוספים, מוזמנים למלא את הטופס הנ”ל בצורה מקוונת, או להוריד את הקובץ כאן

שדות המסומנים ב * הינם חובה

    הגורם המפנה

    סוג השירות המבוקש (סמן סימן של V במקום הרצוי )

    הדרכה שיקומית (פרט את התחומים הנדרשים מטה)שיקום תעסוקתי (סמן את השירות המתאים בפירוט מטה)המכון לשיקום ראייה ירודהמפעל מוגן

    הדרכה שיקומית: תחומי ההדרכה המבוקשים (סמן סימן של V במקומות הרצויים)

    התמצאות וניידות. פירוט:
    מיומנויות חיי היום יום. פירוט:
    טלפון חכם בסיסי. ההדרכה מתקיימת במרכזי הדרכה. במידה ויש קושי להגיע למרכז, ניתן לקבל הדרכה בבית באישור עובד סוציאלי. פירוט תכנים ומקום הדרכה:
    מחשבים בסיסי. ההדרכה מתקיימת במרכזי הדרכה. במידה ויש קושי להגיע למרכז, ניתן לקבל הדרכה בבית באישור עובד סוציאלי. פירוט תכנים ומקום הדרכה:
    הדרכת הגיל הרך בבית. פירוט:
    הדרכת הגיל הרך במעון. פרטי המעון ופירוט:

    שיקום תעסוקתי: התחום המבוקש (סמן סימן של V במקומות הרצויים)

    אבחון תעסוקתיאבחון תצפיתישיקוםשיקום עם מעונותהשלמת השכלההכוונה תעסוקתיתקורס/השתלמות מחשביםתכנון והתאמת עמדה ממוחשבתתעסוקה נתמכתמכינה לחיים עצמאיים

    הגורם הפונה

    מצב משפחתירווק/הנשוי/אהפרוד/הגרוש/האלמן/נה

    מתגורר/ת עםהוריםילדיםבן/בת זוגמטפל/ת צמוד/המתגורר/ת לבדאחר

    מיןזכרנקבה

    מתגורר/ת בביתבית אבותדיור מוגןהוסטלאחר

    רקע תעסוקתי: (סמן סימן של V במקומות הרצויים)

    השכלה*יסודיתתיכוניתמקצועיתאקדמאי

    מצב תפקודי (סמן סימן של V במקומות הרצויים)

    מצב הראייהעיוורון מוחלט (ללא שרידי ראייה)לקות ראייה

    דמי ליוויאיןיש

    תעודת עיווראיןיש

    יש לצרף להפניה את המסמכים הבאים

    עבור הדרכה שיקומית יש לצרף

    שירותי ההדרכה השיקומית אינם מותנים בקבלת תעודת עיוור.